便血的病因及鉴别诊断

便血(hematochezia)是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，需经隐血试验才能确定者，称为隐血(occult blood)。便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血。

• 便血颜色可因出血部位不同、出血量多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。如出血量多、速度快则呈鲜红色；若出血量小、速度慢，血被在肠道内停留时间较长，可为暗红色。粪便可全为血液或混合有粪便，也可仅附于粪便表面或于排便后肛门滴血。
  

• 直肠、肛门炎症、肿瘤等消化系统疾病可破损肠道黏膜或病灶处的毛细血管，使黏膜下血管破裂或毛细血管通透性增加引起便血。
  

• 诱发便血的原因较多，其中下消化系统疾病与便血关系密切，如痔疮、结直肠癌、肛裂等；血液系统疾病，如白血病也可诱发便血。
  

• 下消化道出血是便血的主要病因，急性下消化道大量出血病情急、变化快，抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。
  

• 便血的主要表现为黑便、鲜血便，可伴里急后重感。便血患者应积极就诊后完善相关检查，进一步明确病因，治疗原发病。

• 就诊科室

• 消化内科

• 疾病别称

• 无

• 是否常见

• 是

• 伴随症状

• 腹痛、里急后重、发热、全身出血倾向、皮肤改变、腹部肿块

• 好发疾病

• 肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、直肠癌

• 治疗周期

• 视原因而定，一般配合医生积极治疗后多可获得缓解

• 常用药物

• 卡络磺钠、奥曲肽

• 常用检查

• 血常规检查、直肠指诊、凝血功能、胃肠镜检查

• 是否严重

• 视便血量及便血原因而定，大量便血易致休克。

• 重要提醒

• 有急性下消化道出血病史(尤其是继发于憩室炎和血管扩张)的患者应该避免非甾体抗炎药应用。已确定有心血管疾病，需要阿司匹林患者一般在出现停止后和至少7天尽快恢复阿司匹林。精确时间取决于出血严重程度，止血充分性和血栓栓塞事件风险。

病因

便血多由疾病因素导致，以消化系统疾病为多见，如肠结核、肠伤寒、阿米巴痢疾等。一般而言，幼儿、青少年便血以结肠息肉、肠套叠、美克耳憩室及炎症性疾病为常见病因。中、老年患者则以肠道炎症性病变、结肠、直肠癌、肠道血管性病变为多见病因；肛周病变如痔核、肛裂或瘘管在成人亦不应忽视。

疾病因素

引起便血的疾病很多，现根据出血病变的性质，将便血的病因分为5类。

炎症、溃疡性因素

如下消化道的黏膜发生炎症或溃疡时，因黏膜充血、水肿与溃疡形成，当炎症或溃疡侵蚀血管或血管通透性增加、小血管破裂均可发生便血。

常见的疾病有：

• 肠道感染性疾病，常见的有细菌性痢疾、阿米巴痢疾、真菌性肠炎、假膜性肠炎、小肠结核、结肠结核、小肠钩虫感染、结肠血吸虫病、出血坏死性小肠炎等。

• 炎症性肠病，如克罗恩病或溃疡性结肠炎。

• 放射性结肠、直肠炎，多系盆腔恶性病变接受放射治疗后，局部肠黏膜受到损伤后导致出血，常表现为反复、小量的便血。缺血性结肠炎：多见于患有动脉硬化的老年患者，系因肠系膜的血运发生障碍而使肠黏膜发生缺血、溃疡形成所致。病变以结肠多见，临床表现为在剧烈腹痛后解出暗红或鲜红色血便。

• 白塞病，本病病因未明，多认为是免疫性血管炎引起血管闭塞，导致肠血供障碍而引起溃疡性病变；也有学者认为本病与感染或遗传有关。溃疡发生在回盲部者最为多见，且易发生出血。

• 直肠或孤立性溃疡，引起此种溃疡的原因不甚明确，但溃疡侵蚀血管即可引起出血。

• 结肠应激性溃疡，炎症、溃疡性病变是便血的常见病因。多数直肠和乙状结肠的炎症与溃疡可引起黏液脓血便；重型溃疡性结肠炎、血吸虫性肉芽肿可引起鲜血便；阿米巴痢疾常引起果酱色或暗红色血便；少数肠结核或克罗恩病可发生大出血；出血坏死性小肠炎常排出暗红、鲜红或洗肉水样便。总之，便血量及色泽常与病变大小、部位与出血速度有关。

血管性因素

因下消化道各种血管性病变，导致血管破裂或导致肠系膜血管缺血、肠黏膜的血供障碍所致。

常见的病因有：

• 动静脉畸形与血管发育不良，下消化道肠壁血管发育不良、畸形等血管性病变引起的出血。可分为海绵状血管瘤；肠黏膜下血管发育不良；血管畸形。病变约70%发生于结肠，其中又以右半结肠或盲肠多见。少数血管畸形发生在小肠。

• 遗传性出血性毛细血管扩张症(Ronda-Osier-Weber综合征)，此综合征可发生于全消化道，如发生在小肠时易发生出血。本病罕见，属家族性遗传性疾病。

• Dieulafoy病，病变发生在胃内者最多见，如发生在小肠或结肠时可引起便血。此病以中、老年患者多见，出血多因黏膜下血管受到炎症、溃疡的刺激而发生破裂所致。

• 直肠、结肠及小肠黏膜下静脉曲张，门脉高压症患者，当侧支循环建立后，极少数患者回、结肠黏膜下静脉可发生曲张，如发生破裂时可引起血便。在行脾切除及胃底血管横断手术后，回肠黏膜下的静脉更容易发生曲张。

• Wegener肉芽肿病，系原因不明的全身性血管炎性疾病，常具有鼻咽部、肺部病变及坏死性肾小球肾炎。该病有时可累及胃肠道，使小肠或结肠发生缺血、出血，重者可发生肠穿孔。

• 肠系膜血管缺血性病变，可见于肠系膜血管痉挛、肠系膜静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞、缺血性结肠炎。肠系膜血管缺血性病变可因休克、动脉粥样硬化、血管内膜炎而罹患，或继发于伴有心房纤维颤动的心脏疾患。

• 腹主动脉瘤，如果腹主动脉瘤破裂穿破小肠或大肠时，可导致下消化道大出血。

• 内、外痔核形成，当内、外痔核发生出血时，多为粪便表面带血，或便后滴血。但少数情况下，内痔出血后，血液可积聚于直肠壶腹部，当血液一次排出时可表现为解暗红或鲜红色血便。痔核出血亦是常见的病因之一。

机械性因素

• 空肠憩室、结肠憩室或结肠憩室病、美克耳(Meckel)憩室，有症状者最可表现为便血。

• 肠套叠或肠扭转，肠套叠好发于10岁以内的婴幼儿，60%以上的成人肠套叠是继发于肠多发性息肉或肠道肿瘤。肠扭转时间过长时，可因肠管的血运障碍而致出血。

• 回盲瓣脱出，少数情况下，如回盲瓣脱出、发生嵌顿时可引起出血。

• 结肠内子宫内膜异位症，子宫内膜组织异位于结肠黏膜时，当女性患者月经来潮时可发生血便，月经周期结束时便血也随之停止。

• 肛瘘与肛裂，少数情况下肛瘘与肛裂可导致出血，但一般出血量不大。

肿瘤性因素

下消化道的良、恶性肿瘤较多，是引起出血的重要病因之一。

良性肿瘤

• 结肠息肉，包括家族性腺瘤性息肉病、Gardner综合征、Turcot综合征、幼年性息肉病、黑色素斑-胃肠道多发性息肉病(P-J综合征)、增生性息肉病、炎性息肉等。是便血的重要病因之一。

• 小肠平滑肌瘤、神经纤维瘤等，较少见。
  

恶性肿瘤

• 小肠恶性淋巴瘤，有时可表现为大出血。

• 小肠腺癌：较少见。

• 小肠、大肠类癌：引起出血较少见。

• 结肠、直肠癌：是导致便血的常见原因之一，但出血量一般较小。

全身性疾病

• 传染病，伤寒、副伤寒、流行性出血热、钩端螺旋体病、重症肝炎或暴发性肝衰竭等。

• 血液病，血友病、腹型过敏性紫癜(Henoch型紫癜)、胃肠型恶性组织细胞病等。

• 结缔组织病，结节性多动脉炎(结肠结节性动脉周围炎)、系统性红斑狼疮及类风湿性关节炎累及肠道。

• 其他，如严重败血症、尿毒症等均可引起便血。

相关疾病

肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、直肠癌

非疾病因素

长跑或耐力运动员便血

近年来发现以长跑或耐力运动员为诱因的疾病日渐增多，如马拉松等长跑运动员，除少数可引起骨骼、肌肉及心脏病变外，发生消化道病变也有报道，可表现为便血，便血的原因除与痔核破裂外，还与腹腔内脏器撞击、振动及血液发生重新分布导致肠缺血有关(对发现便血的运动员立即进行肠镜检查，可发现肠黏膜充血，伴糜烂出血灶形成等改变)。

胃肠道手术

如结肠镜下行息肉切除术后、小肠或大肠手术后，术后伤口愈合不良，可导致便血，息肉切除时如电凝不够充分，则可导致电凝面出血。肠道手术时止血不充分亦可发生出血。

药物

近年来发现服用非甾体类消炎药后，可导致便血，甚至表现为大出血，且多见于中老年患者。

食物中毒

一些细菌性的食物中毒也会导致患者出现便血的症状表现，比如副溶血性弧菌食物中毒、肠道出血性大肠埃希菌食物中毒等。

外伤

肛门部外伤可能会导致便血，但临床不常见。

症状

便血既是一个独立的证候，又可以是多种疾病中的一个症状，可表现为鲜血便、黑便，也可伴发其他症状，重者可危及生命。

症状分类

便血无分期分型，临床医生常根据大便性质和颜色将便血分为鲜血便、黑便、脓血便、隐血便。

典型症状

大便颜色改变

下消化道不同的出血位置会造成大便中带有不同颜色的血液，如空肠位置出血或者上消化道出血会导致柏油状的黑便；横结肠上部的位置出血会造成暗红色的血便。同时，还可以根据出血的速度和出血量判断出血的位置，如大便呈鲜红色且排血量大，流血速度较快，通常是空肠位置出血，而其他部位出血则流血的速度偏慢，排血量也不会很大。

伴随症状

便血可单独出现，也可伴随其他症状同时出现。

伴腹痛

慢性反复上腹痛，呈周期性和节律性，出血后疼痛减轻，见于消化性溃疡；上腹绞痛或伴有黄疸者，应考虑胆道出血；腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎；腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞等。

伴里急后重

即肛门坠胀感。感觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未感轻松，提示肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。

伴发热

便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病。也见于部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。

伴全身出血倾向

便血伴皮肤黏膜出血者，见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。

伴皮肤改变

皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门静脉高压有关。皮肤黏膜有毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。

伴腹部肿块

便血伴腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、肠套叠等。

并发症

失血性周围循环衰竭

急性大量下消化道出血，由于循环血容量迅速减少可导致周围循环衰竭，当成年患者出血量少于0.5L时，即为人体总血量的10%左右时，不会产生明显的症状和体征指数变化。一旦出血量高于0.5L时，就会出现头晕、血压下降、全身无力等症状。当患者出血量超过1L时，已达到人体总血量的25%，就会发生四肢发冷、脸色惨白、排尿少和口唇发绀等严重的体征变化。

就医

便血最常见的病因是下消化道出血，患者应尽早就医，完善相关检查，明确具体病因后，给予对症对因治疗。

就医指征

当患者出现以下症状表现时，应及时就诊：

• 大便中混合鲜血，排便时滴血或手纸上带血，或伴肛门疼痛、肛门赘生物脱出等表现时。

• 长期、反复便血，甚至出现乏力、面色苍白、注意力不集中等贫血表现时。

• 便血伴腹部肿块、大便变细、排便习惯改变时。

• 便血伴食欲下降、明显消瘦、贫血等全身表现时。

• 便血伴反复皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、伤口不易止血等表现时

• 当患者出现以下症状表现时，应立即前往医院就诊，避免病情快速进展。

• 黏液脓血样大便，反复腹泻、下腹痛、发热等肠道疾病表现时。

• 大便呈黑色或棕黑色，或伴呕血。

就诊科室

患者出现便血，出血量较少时，可就诊于消化内科。
1.便血量较大时，患者会出现神志不清、面色苍白、血压下降等休克表现，应就诊于急诊科。
2.患者若同时伴有全身皮肤黏膜出血，检查血液系统疾病可能，则应就诊于血液科。

医生询问病情

• 便血是什么颜色？性状？(如黑色、暗红色、鲜红色)
  

• 便血量是多少及便血的频率？
  

• 出现便血多长时间了？
  

• 是否有什么其他症状？(如发热、腹痛、出血倾向、浑身乏力、体重下降等)

• 有胃肠道方面的疾患吗？有胃溃疡、痔疮吗？

• 查过凝血功能吗？正常吗？

• 发现便血以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因会使症状减轻吗？

需要做的检查

体格检查

• 腹部触诊，用以观察患者是否存在腹部压痛及腹部包块。

• 全身体检，观察皮肤黏膜有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张，浅表淋巴结有无肿大，

• 常规检查肛门直肠，观察有无肛裂、痔、痿管，直肠指检有无肿物。

血常规检查

红细胞计数和血红蛋白检测，有助于推断便血程度。

隐血试验

消化道出血每日在5~10ml以内者，无肉眼可见的粪便颜色改变，需用隐血试验才能确定，称为隐血便。一般的隐血试验虽敏感性高，但有一定假阳性，使用抗人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，可以避免其假阳性。

凝血功能

出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数等，有助于出血性疾病(血友病、血小板减少性紫癜等)的诊断。

胃镜与结肠镜

胃肠镜是明确便血病因、部位和出血情况的首选方法，它不仅能直视病变、取活检，对于出血病灶可进行及时、准确的止血治疗。内镜检查多主张在出血后24~48小时内进行检查，称急诊胃镜和结肠镜检查。急诊胃镜和结肠镜检查前，需先纠正休克、补充血容量、改善贫血及使用止血药物。在体循环相对稳定时，及时进行内镜检查，根据病变特点行内镜下止血治疗，有利于及时逆转病情，减少输血量及住院时间。

胶囊内镜或小肠镜检查

小肠镜可以直接观察各段小肠的出血病变。而近年发明的胶囊内镜，对小肠出血疾病诊断有价值，患者痛苦小。

放射性核素扫描或选择性腹部血管造影

• 必须在活动性出血时进行，适用于内镜检查(特别是急诊内镜检查)及X线钡剂造影不能确定出血来源的不明原因出血；因严重急性大量出血或其他原因不能进行内镜检查者。可根据情况选择放射性核素扫描或选择性血管造影检查，必要时亦可两种检查先后进行。

• 放射性核素扫描检查创伤少，但存在假阳性和定位错误，可作为出血初步定位。本检查对Meckel憩室合并出血有重要诊断价值。

• 对持续大出血患者宜及时作选择性腹腔动脉造影，有比较准确的定位价值。对于某些血管病变如血管畸形和血管瘤、血管丰富的肿瘤还有定性价值。

X线钡剂造影

有助于发现肠道憩室较大的隆起或凹陷样肿瘤，但在急性消化道出血期间不宜选择该项检查，除其敏感性低，更重要的是可能影响之后的内镜、血管造影检查及手术治疗。

腹部CT

对于有腹部包块、肠梗阻征象的病人有一定的诊断价值。当内镜未能发现病灶、估计有消化道动脉性出血时，可行选择性血管造影，若见造影剂外溢，则是消化道出血最可靠的征象，可立即予以经导管栓塞止血。

手术探查

各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及病人生命，必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。

诊断标准

便血的诊断主要是诊断便血原因。

• 根据呕血、黑便、血便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可诊断消化道出血。
  

• 结合病史、体检、腹部CT、X线等检查，可初步判断出血部位，如来自上消化道、下消化道等。
  

• 综合病史、实验室检查以及特殊检查结果，进一步明确便血的病因诊断。

鉴别诊断

胃肠炎

胃肠炎包括感染性胃肠炎和非感染性胃肠炎。感染性胃肠炎可由细菌(如沙门菌)、真菌(如白色念珠菌)、病毒(如轮状病毒)和寄生虫(如日本血吸虫)引起，常见症状为呕吐和腹泻，有时可见黏液脓血便。可伴有恶心、呕吐、食欲缺乏、发热及全身不适等。非感染性胃肠炎如放射性胃肠炎多发生在接受腹部放疗的腹腔淋巴转移患者，由于射线抑制黏膜上皮细胞更新引起血管内膜炎，管壁缺血糜烂，纤维结缔组织增生导致管腔僵硬狭窄。通常表现为腹痛、恶心、呕吐，常规解痉止痛药效果不佳。

痔疮

痔疮是常见的肛门良性疾病。内痔位于齿状线上方，通常被认为是肥大、移位的肛垫，无痛性间歇性便后出血是内痔早期的常见症状，便秘、刺激性食物和过量饮酒为出血诱因；外痔位于齿状线远侧，可分为结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔和血栓性外痔。

小肠出血

小肠出血可分为显性和隐匿性。显性小肠出血有黑便或呕血表现，隐匿性小肠出血表现为缺铁性贫血，伴或不伴粪便隐血阳性。小肠出血与年龄有关，与性别和种族无关。小肠血管畸形是最常见原因，危险因素有高龄、主动脉狭窄、慢性肾衰竭及左心室辅助装置等。血管畸形可引起小肠反复出血，其危险因素有病变数目、高龄、存在并发症及使用抗凝药物。

治疗

便血患者应通过临床症状、实验室检查、胃肠镜等进一步明确出血原因，对因对症治疗，急性出血期要注意补充血容量，防止休克。

家庭处理

镇静、休息

对于急性出血期的患者，需协助患者取平卧位，头偏向一侧，下肢略抬高。止血后应注意多休息，减少体力消耗，同时有利于延长药物在病灶部位的作用时间，促进疾病治愈。

到院治疗

一般治疗

• 建立静脉通路输血输液补充血容量，并静脉应用止血药物。

• 准确监测生命体征并记录，随时观察病情变化并做好急救的准备；观察并记录中心静脉压、动脉血气的变化，以便调整输液量及速度，观察有无输液、输血反应的发生。

• 准确记录尿量，根据病情留置尿管。测量每小时尿量，并观察尿相对密度，若尿量每小时30mL，则提示休克好转。

• 保持呼吸道畅通，观察血氧饱和度情况，若鼻导管给氧出现呼吸困难，应及早使用呼吸机。